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图文来源：普外时间

HBSN主编导读

从事外科工作这些年，我常常暗中得意的是，好像没有一个学术界的专业人员能够像外科医生那样同时可能具备「学术」和「匠人」的双重特性。外科医生在学术上如果充分发挥专研，有可能成为一个科学家；同时在手艺上如果精益求精，可能成为一个高超的匠人。而后者的「作品」可远远不仅仅限在一个物件或者艺术作品，而是一条生命，具备延长生命、减轻痛苦的效果。

外科专家可以更加偏向学术型的，也同时可以偏向手术操作型的，或者两者都具备。越想这个职业越是一个完美的结合体，是一个伟大的职业。可能世界上没有比这更好的职业了。这也解释为什么世界上有很多伟人出自外科医生，如切格瓦拉。

业界很多熟悉的不熟悉的外科医生朋友沉醉在外科手术技巧里，可能不仅仅出于他们对于专业的责任和奉献，实际上还来自于一个匠人对自己得意的「手艺活」的偏爱。他们如此努力，有很多原因并不完全源于经济和荣耀，而来自于对于专业技巧的小小的得意，是一种你做不了的我还能做下来的心理满足和成就感。这也就是很多外科医生孜孜不倦地攻克外科新兴技术、高难技术的动力之一吧。

这样的心理，同时也可能造成一个问题：外科医生具有冲击技术极限和冒险的习惯，尤其体现在对于新的、高难技术的追求上面。外科医生有时可能会做一些技术上自己还没有充分把握的手术，当然这种精神使得外科界人才辈出、代有高手，但是可能客观上损害了病人的利益；另一个方面，外科医生也可能因为「手术成瘾」，做一些本来不应该做的手术。

我们到底为了什么要做手术？我们必须回归到手术治疗的初衷上来，那就是所有的治疗包括外科治疗都是为了病人经过治疗能够从中获益而做的。这个获益包括了有效延长病人的生命，改善病人的生活质量，最大程度上减轻病人的痛苦。这点上我们要不忘初心。

当手术变成外科医生炫技、满足操作欲望的手法时，外科手术的方向就偏了。实际上，我们有时确实做了在挑战外科疑难手术幌子下超出自己技术范围和把握的手术；也有为了追求手术量而做一些病人不需要的手术。

偶然一次，我和我国著名的外科学家邢宝才教授共同看到一张幻灯片（见图），并就此进行过一些讨论，我们对此深有同感。我认真邀请了邢宝才教授写一篇相关的论述。邢教授已经为我们HBSN贡献了两篇医学伦理、道义类的论述了。他是一个有思想的外科学家。

这篇文章发表在最新一期的HBSN上，文章的中文版在丁香园相应栏目中登出，让更多的国内外科医生和其他读者读到这个内容，并提出自己的评论和意见。当然我们非常感谢丁香园版主一直以来对我们系列文章的支持。

宗旨只有一个：我们做的所有治疗，病人必须从中受益。

“对于外科医生，上帝不可饶恕的两件事情是：

一是做自己没把握的手术，二是做病人不需要的手术。

”

外科手术决策的原则

——「患者获益了吗？」

邢宝才教授

什么是外科手术？在繁忙的工作中，我们很难有时间去思考这个博大的问题，甚至在一些超级医疗中心，收治患者、施行手术，已经成为流水线式的工作。当一台手术后患者的恢复很顺利、没有任何并发症的时候，我们暗自会对自己精湛的技艺沾沾自喜。但是，当患者出现严重的术后并发症甚至发生死亡的时候，我们不得不踩下刹车，进行一些思考：手术到底为患者带来了什么？手术的目的是什么？哪些患者应该接受手术？其实，当我们回顾外科手术的发展历史，就会发现这个问题有着清晰的答案。最早的手术操作是为了帮助角斗士止血。随后，为了挽救战士的生命，医生发现必须进行截肢——这是早期最主要的手术类型。但我们可以想象，在只有烙铁、没有麻醉的情况下，哀嚎中进行的截肢是多么恐怖的事情，以致于手术一度成为野蛮的代名词，这显然有悖手术治疗的初衷。此后，医生们为了解决手术带来的痛苦而不懈努力，并逐渐认识到外科的三大基石——麻醉、止血、消毒。此后，外科手术有了安全的保障，得以飞速发展，成为一种真正的治病方式。随着手术安全性的明显提高，以及外科医生对解剖认识的深入、影像设备的更新与提高，以及手术器械的进步，外科手术的适应症逐渐扩大，进入大外科时代，过去许多存在于想象中的治疗方法今天都成为可能。比如说我们曾经梦想让心脏停跳、能够打开心脏来为患者治疗心脏疾病，体外循环系统的发明使这种方法成为现实。肝炎，严重肝硬化造成的肝功能衰竭，外科医生可以通过肝移植来拯救患者的生命。而我们每年超过一万例的肾移植手术已经成为挽救尿毒症患者的成熟方法。因此，手术是我们帮助患者的一种方式，每一次外科技术的进步及相关的麻醉、止血等方面的发展都是为了解决患者的需求。无论手术简单或复杂，都是为了使患者获益——要么延长患者的生存时间，要么提高患者的生活质量。实际上，这正是希波克拉底誓言的核心内容，即：为患者谋利益，做自己力所能及的事情，绝不利用职业便利做缺德甚至违法的事情。诊疗活动中，我们牢记这些原则，就会使得很多决策变得简单容易。另一方面，在手术安全性逐渐提高、外科技术快速发展的同时，外科医生应该清醒地认识到：手术是一把「双刃剑」，既可以帮助患者去除肿瘤，解除病痛，也会破坏患者躯体的完整性，造成机体的创伤，留下后遗症，甚至可能会危及生命。而且，医学其他学科也在不断发展，内科药物的更新换代日新月异，治疗效果不断提高，比如肿瘤的免疫及靶向治疗，已经使患者的生存时间得到数倍延长。所以，外科医生决定为患者实施手术前，必须认真思考以下两个问题：1、我们的外科手术能否给患者带来生存的获益，或生活质量的改善；2、与其他学科的治疗方法相比，外科手术带来的生存获益是不是最大的；在同样获益的情况下，外科手术给患者的创伤是不是最小的。要回答好这些问题，需要外科医生持之以恒的学习习惯，丰富自己的知识。我们不仅要掌握外科领域的进步，还要充分了解其他学科的前沿进展。应该积极进行多学科诊疗（MDT），做到「有所为，有所不为」。以结直肠癌肝转移（CRLM）为例，很多患者初始诊断的时候肝脏可能会有超过10个以上的转移病灶，有的患者甚至达到40~50个转移灶。这些患者应该积极转化还是姑息维持呢？大量的临床研究表明，CRLM是一类特殊的晚期疾病，具有良好的生物学特性。在系统治疗有效的前提下，以外科切除为主的局部治疗，如果能使患者达到NED状态，可以带来明显的生存获益[1]，Adam教授甚至提出这类患者的减瘤手术可能也是有意义的[2]，所以这些患者的外科治疗应该非常积极。这就是所谓的「有所为」。反之，同样作为晚期疾病，以胰腺癌肝转移为例，今天的外科技术已经可以非常确切地切除所有肿瘤，通过胰十二指肠切除手术联合肝切除手术，使患者达到R0的状态，并且可以达到令人满意的手术安全性。但是，这类患者能够通过我们的手术延长生存时间吗？至少目前在没有有效的全身治疗药物的情况下，答案是否定的。因此这些患者不应该手术[3]，或者说不应该首先选择手术。再比如，对于肝细胞性肝癌合并门静脉主干癌栓的患者，我们也可以安全达到R0切除，但这类患者接受手术的中位生存时间仅有6个月[4]，而目前的免疫联合靶向治疗，生存时间也能够达到8个月，再联合放疗、介入治疗可以获得更长的生存时间。因此，对这部分患者直接进行手术也是不合适的。这就是所谓的「有所不为」。再有，对于不可切除的胰头癌合并梗阻性黄疸的患者，解除黄疸是其首要问题。以前，我们通常给患者进行胆肠吻合手术。而今，通过创伤很小的内镜技术置入支架就可以达到外科手术的同样的效果[5]，因此，手术应该从这类患者的治疗工具箱中予以剔除。这也是所谓的「有所不为」。因此，外科医生为了能给患者提出最合理的建议，一方面要不断填充自己的知识，做到博学多才，一方面要积极参加并推动MDT。如果MDT团队中的每名医生都能够「从患者利益出发」，谨慎衡量自己手中的武器能够带给患者多少「利」、会给患者造成多少「弊」，那么无论结局如何，患者都已经得到了最佳治疗。总之，作为外科医生应该谨记，手术的诞生与发展是为了解决患者的需求。「以患者利益为中心」是制定任何决策的基本原则，包括是否应该手术，什么时机手术以及如何进行手术的决策。单纯掌握外科技术已经不能成为一名合格的外科医生。我们要通过不断的学习、研究与合作，做到「有所为「及」有所不为」，力所能及，牢记初衷，砥砺前行。-期刊介绍-

HBSN杂志简介

HepatobiliarySurgeryandNutrition（ISSN:-X），简称HBSN，年12月创刊，年收录于PubMed，年收录于SCIE，年和年的影响因子分别为3.4和3.9分，今年最新影响因子已到7.分。

目前在世界本外科杂志中排列第8，在亚洲外科系列杂志中排第1位。

该期刊为亚洲分数最高的外科类和营养类期刊，HBSN杂志目前刊登有关肝胆胰疾病的临床和基础研究的文章，也涵盖肿瘤学、营养、代谢的相关研究的文章。

参考文献

1.BrJCancer.Aug22;(5):-.doi:10./bjc...2.SurgOncol.Jun33:-.doi:10./j.suronc..02..3.NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN).NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology.